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Cuestionario de Evaluación de la Percepción sobre los Problemas de Salud
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Nombre(s)
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Apellido(s)
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Fecha de Nacimiento
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1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Edad
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Escuela
*
CIM-ORT
Colegio Atid
Colegio Bet Hayeladim
Colegio Hebreo Maguen David
Colegio Hebreo Monte Sinai
Colegio Hebreo Sefaradi
Colegio Hebreo Tarbut
Colegio Olami
Colegio Or Hajayim
Colegio Yavne
Instituto Derej Emes
Instituto Emuna
Yeshiva Ateret Yosef
Yeshiva Beth Yaacov
Yeshiva Keter Tora
Otro
Grado
*
1ero. de Preparatoria
2do. de Preparatoria
3ero. de Preparatoria
Otro
Clase
*
A
B
C
D
Otro
Sexo
*
F
M
Correo electrónico
*
Teléfono
*
1. ¿Con qué frecuencia piensas en tu salud física?
*
Siempre
A menudo
Raramente
Nunca
2. ¿Consideras que tienes una buena salud general?
*
Sí, me siento muy saludable
Sí, pero tengo algunos problemas menores
He oído hablar de ellas, pero no sé mucho
No, no conozco ninguna
3. ¿Tienes algún problema de salud crónico (asma, diabetes, etc.)?
*
No
Sí, pero está bien controlado
Sí, pero me afecta ocasionalmente
Sí, y me afecta frecuentemente
4. ¿Con qué frecuencia visitas al médico para chequeos regulares?
*
Regularmente
Solo cuando es necesario
Raramente
Nunca
5. ¿Cómo manejas los problemas de salud cuando surgen?
*
Busco atención médica inmediatamente
Trato de manejarlo yo mismo antes de buscar ayuda
Solo busco ayuda si se pone muy mal
Ignoro los problemas de salud
6. ¿Conoces tu historial médico familiar?
*
Sí, completamente
Sí, pero no en detalle
Algo, pero no mucho
No, no lo conozco
7. ¿Qué tan importante consideras llevar un estilo de vida saludable (alimentación, ejercicio, etc.)?
*
Muy importante
Importante
Algo importante
No es importante
8. ¿Participas regularmente en actividades físicas o deportes?
*
Sí, regularmente
A veces
Raramente
Nunca
9. ¿Te sientes cómodo hablando sobre tus problemas de salud con familiares o amigos?
*
Muy cómodo
Algo cómodo
Incómodo
Muy incómodo
10. ¿Qué tan seguro te sientes sobre tu capacidad para manejar emergencias de salud?
*
Muy seguro
Seguro
Poco seguro
Nada seguro
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